(098) 886-63-10, (044) 483 96 95
(067) 232 18 42 - завідувач клініки
Київ 04050,
вул. Платона Майбороди 32,
5 корпус, 4 поверх, 402 кабінет
ПУБЛІКАЦІЇ

Особливості хірургічного лікування різних топографічних варіантів мікроаденом гіпофіза

ДУ “Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України” Київ, Україна
Вступ. Найчастіше у стадії мікроаденоми діагностують аденоми гіпофіза (АГ), що секретують адренокортикотропін (АКТГ). Найефективнішим методом їх лікування є селективна мікрохірургічна мікроаденомектомія з використанням трансназального-транссфеноїдального доступу. Матеріали і методи. Матеріал дослідження — 35 пацієнтів з мікроаденомами гіпофіза, що секретують АКТГ, оперованих в клініці за період 2010-2012 рр. АГ видаляли з використанням трансназального- транссфеноїдального доступу під мікроскопом. У 8 хворих застосовано ендоскопічну асистенцію. Результати. При видаленні АГ, що секретують АКТГ, у 75% спостереженнях турецьке сідло не змінене, відзначено складну анатомію венозної системи, складні топографічні варіанти розташування АГ, нечітко виражену псевдокапсулу, первинну інвазію печеристих пазух (ПП) або діафрагми турецького сідла. Висновки. У 25% спостережень мікроаденоми гіпофіза, що секретують АКТГ, мають неускладнену мікрохірургічну анатомію. Ендоскопічна асистенція забезпечує покращення доступу до гіпофізної ямки, збільшення радикальності видалення АГ та безпечність маніпуляцій на гіпофізі. Ключові слова: мікроаденома гіпофіза, інвазія печеристої пазухи, ендоскопічна асистенція. Вступ. Аденома гіпофіза (АГ) є однією з найбільш часто діагностованих доброякісних інтракраніальних пухлин (до 10-12 % новоутворень ЦНС) [1, 2]. В більшості сучасних класифікацій АГ мікроаденомою вважають пухлину, діаметр якої не перевищує 10 мм [3–5]. З усієї групи АГ частота виявлення пухлини у стадії мікроаденоми становить, за даними літератури, від 7 до 19% [6,7]. Найчастіше мікроаденоми гіпофіза виявляються в групі пухлин, що секретують АКТГ (від 68 до 87% за даними світової літератури) [8,9]. Завдяки широкому впровадженню в останні роки в практику обстеження хворих апаратів МРТ з висо- кою напругою магнітного поля та внутрішньовенним контрастуванням (особливо динамічних досліджень) частота виявлення АГ, що секретують АКТГ, саме у стадії мікроаденоми збільшилася з 49–62% — у 2007– 2009 рр. до 64–72% — у 2010–2012 рр. [10,11]. Саме АГ, що секретують АКТГ, є агресивними та інвазивними (проростання діафрагми турецького сідла, стінки ПП, навіть у стадії мікроаденоми) [12,13]. Сьогодні не винайдений ефективний та безпеч- ний фармакологічний засіб, який би знижував рівень АКТГ, по аналогії з використанням агоністів дофаміну (бромкриптин, достинекс, норпролак) — при АГ, що секретують пролактин, та соматостатинів (октреотид, пасреотид) — при АГ, що секретують соматотропін. З огляду на це, основним методом лікування АГ, що секретують АКТГ, є видалення пухлини. «Ідеальною» метою хірургічного лікування є тотальне видалення мікроаденоми з збереженням неураженої тканини гіпофіза (селективна мікрохірургічна мікроаденомектомія з використанням трансназального-транссфеноїдального доступу) [1, 5]. Незважаючи на те, що мікроаденоми здаються сприятливими для тотального видалення, під час втру- чання з приводу мікроаденом гіпофіза, що секретують АКТГ, часто виникають інтраопераційні труднощі, які значно погіршують результат та підвищують ризик оперативного втручання [7,10]. Викладене зумовлює актуальність вдосконалення хірургічної техніки при видаленні мікроаденом гіпофіза, що секретують АКТГ, шляхом впровадження поглибленого методу пере- допераційної діагностики та використання сучасних методів оперативних втручань. Мета дослідження: підвищити ефективність хірургічного лікування мікроаденом гіпофіза, що секретують АКТГ, визначити адекватні методи се- лективної мікроаденомектомії залежно від їх мікро-хірургічної анатомії. Матеріали і методи дослідження. Проаналі- зовані результати лікування 35 хворих, в тому числі — 28 (80%) жінок та 7 (20%) чоловіків (співвідношення 4:1) з приводу мікроаденом гіпофіза, що секретують АКТГ, оперованих у клініці за період 2010–2012 рр. Вік хворих у середньому 31,4 року. Всім хворим проведе- но МРТ голови, у 19 (54%) — без контрастування, у 16 (46%) — з внутрішньовенним введенням парамагнети- ків. Рентгенографія турецького сідла проведена усім хворим. На основі аналізу отриманих даних визначали особливості анатомічної будови клиноподібної пазухи: ступіть пневматизації (рис. 1), наявність додаткових кісткових перетинок, вираженість печеристих та між- печеристих пазух, розташування пухлини відносно гіпофіза, його лійки та внутрішньої сонної артерії. Всі хворі оперовані з використанням трансназального-транссфеноїдального доступу під мікроскопом (збільшення 7,5–10,5). У 8 (22%) хворих видаляли пухлину з застосуванням ендоскопічної асистенції, кут 0º, 30º, 45º огляду (рис. 2). На основі суміщення даних передопераційних та інтраопераційних досліджень відпрацьовані різні варіанти видалення мікроаденом гіпофіза, що секретують АКТГ. Рис. 1 Типи будови пазухи клиноподібної кістки: А — конхальний; Б — преселярний; В — селярний [14]. Рис. 2 Варіанти кута огляду ендоскопічної оптики [14]. Результати та їх обговорення. Результати дослідження оцінювали залежно від частоти виявлення інтраопераційних особливостей мікроаденом гіпофіза: – незмінене турецьке сідло з товстими кістками дна та спинки, особливо поєднання цього анатоміч- ного варіанта з недостатньою пневматизацією кли- ноподібної пазухи або ускладнена анатомія кісткових перетинок у клиноподібній пазусі, що може зумовити втрату орієнтирів середньої лінії; – складна анатомія венозної системи: наявність добре розвинених верхньої та нижньої міжпечеристих пазух, венозної гіпертензії всередині гіпофізної ямки, яка може проявляється сильною кровотечею під час маніпуляцій на гіпофізі; – повне або часткове прикриття пухлини неураженою тканиною гіпофіза; – розташування мікроаденоми біля лійки гіпофіза; – нечітко виражена псевдокапсула пухлини (один або декілька шарів сітчастої сполучної тканини, які відмежовують мікроаденому від тканини гіпофіза), залишки якої за умови неповного видалення можуть бути джерелом продовження росту пухлин; – первинна інвазія пухлиною ПП або діафрагми турецького сідла (рис. 3–5). Незмінене турецьке сідло. В усіх пацієнтів у нашому дослідженні розміри турецького сідла не змінені, дно досить щільне. Поєднання з частково неп- невматизованою клиноподібною пазухою відзначене у 4 (11%) спостереженнях. Під час здійснення доступу для формування кісткового вікна, крім розкушування кісток пазухи та сідла кусачками, використовували фрезу — у 15 (42%) хворих або назальну високообо- ротну мікродрель-шейвер — у 20 (58%). Складна анатомія венозної системи виявлена у 28 (80%) хворих. Основними джерелами венозної кровотечі на етапі розсічення капсули були верхня і нижня печеристі пазухи, а також судини власне капсули гіпофіза. В усіх хворих перед розсіченням капсули міжпечеристі пазухи коагульовані з вико- ристанням біполярного пінцета. Якщо кровотеча з гіпертрофованих судин капсули виникала вже після її розсічення, ці судини також коагулювали, а місце кровотечі на 2–3 хв притискали гемостатичною губ- кою. За масивної кровотечі гемостатичний матеріал залишали під капсулою на весь період видалення мікроаденоми. У 2 спостереженнях венозна крово- теча після розсічення капсули була настільки інтен- сивною, що унеможливлювала кюретаж пухлини, це потребувало використання гемостатичних матеріалів розмірами, більшими за кісткове вікно. На цьому етапі доводилося проводити тампонаду губкою та завершувати операцію. Одна хвора оперована повторно через 6 діб. Під час другої операції венозна кровотеча внаслідок попередньої тампонади була менш інтен- сивною, проте, візуалізувати межі неураженої тканини гіпофіза після видалення пухлини було неможливо. Повноту видалення пухлини у цьому спостереженні ми вважали сумнівною. Рис. 3. МРТ хворої Н., 28 р. з мікроаденомою гіпофіза, що секретує АКТГ, діаметром 9 мм з первинною інвазією ПП (І ст. за Knosp, підтверджена інтраопераційно). Рис. 4. МРТ хворої В., 25 р. з мікроаденомою гіпофіза, що секретує АКТГ, діаметром 5,5 мм з первинною інвазією ПП (І ст. за Knosp, підтверджена інтраопераційно). Рис. 5. МРТ хворої Г., 31 р. з мікроаденомою гіпофіза, що секретує АКТГ, з первинною інвазією ПП (IVст. за Knosp, підтверджена інтраопераційно). Особливості локалізації мікроаденом гіпофіза, що секретують АКТГ. По відношенню до неураженої тканини гіпофіза мікроаденоми розподілені так: – у 9 (26%) хворих — у лівій передній половині адено-гіпофіза (з них у 2 — пухлина інвазувала лівий ПП) – у 7 (20%) — у правій передній половині адено-гіпофіза (рис. 6) – у 6 (17%) — у лівій задній половині аденогіпо-фіза (рис. 7) – у 4 (11,5%) — посередині по передній поверхні адено-гіпофіза – у 4 (11,5%) — у правій задній половині адено-гіпофіза – у 3 (8,5%) — лінзоподібно по нижній поверхні адено-гіпофіза (рис. 8) – у 2 (5,5%) — по задньо-верхній поверхні адено-гіпофіза. Звичайно, найбільш сприятливим варіантом для здійснення селективної мікроаденомектомії є розташування пухлини по передній поверхні аденогіпофіза. Таких хворих було 20 (57%). Тверду оболонку головного мозку розсікали хрестоподібно по середній лінії або праворуч чи ліворуч від неї (залежно від даних МРТ щодо латералізації пухли- ни). Під капсулою візуалізувалась сірувато-жовта залозиста тканина мікроаденоми на тлі темно-чер- воної (внаслідок кращої васкуляризації) тканини неураженого гіпофіза. При розташуванні пухлини по передній поверхні аденогіпофіза вона повністю видалена у 19 (95%) хворих. У 15 (43%) хворих пухлина містилася у задніх відділах аденогіпофіза. У 10 пацієнтів мікроаденома латералізована до однієї половини аденогіпофіза. У 7 з них для того, щоб підійти до пухлини, після розсічення капсули по середній лінії доводилося спочатку част- ково коагулювати та зміщувати, а інколи — розсікати завжди виражено кровоточиву тканину гіпофіза, під якою чи за нею виявляли мікроаденому. Як правило, на етапі видалення як пухлини, так і її псевдокапсули не завжди можливо було адекватно візуалізувати та контролювати повноту її видалення. У 4 хворих засто- сування ендоскопічної оптики з кутом огляду 30° та 45° дало змогу кращої візуалізації парасе- лярних структур. У них тверду оболонку головного мозку розсікали не по середній лінії, а близько до переходу на одну з ПП з боку розташування мікроаденоми. Далі, гіпофіз без його коагулювання та розсічення відводили до середньої лінії, під ним виявляли пухлину. Застосуван- ня цього методу дозволяло мінімізувати травму тканини гіпофіза і більш ради- кально видалити мікроаденому (тотальне видалення в усіх спостереженнях). Рис. 6 МРТ хворої П., 32 р. з мікроаденомою гіпофіза, що секретує АКТГ, у передніх відділах аденогіпофіза. Рис. 7 МРТ хворого К., 36 р. з мікроаденомою гіпофіза, що секретує АКТГ, у задніх відділах аденогіпофіза. Стан: А — до операції; Б — після операції. Рис. 8 МР Т хворої Л., 30 р. з мікроаденомою гіпофіза, що секретує АКТГ, в нижній частині аденогіпофіза. Окремо виділені 3 рідкісних спостереження розташування мікроаденоми у вигляді лінзи або смужки на задньо- нижній поверхні аденогіпофіза. У цих хворих використовували ендоскопічну асистенцію, що забезпечило розширення меж кісткового вікна в нижніх відділах у напрямку до спинки турецького сід- ла, повноцінне коагулювання нижньої міжпечеристої пазухи та розсічення капсули під гіпофізом (по лінії, що розділяє його неуражену тканину і пухлину). Мікроаденома мала вигляд залозистої білувато-сірої некровоточивої тканини, розпластаної під гіпофізом. В усіх пацієнтів при використанні такого методу пухлина видалена повністю. Потребують використання особливо точної мікро- хірургічної техніки і мікроаденоми, розташовані на задньо-верхній частині гіпофіза, що щільно прилягають до лійки гіпофіза (у 2 хворих). Під час грубих маніпуля- цій в цій ділянці у хворих після операції виникає тран- зиторна поліурія (нецукровий діабет). Ми видаляли такі пухлини з застосуванням ендоскопічної асистенції. Кут огляду 30˚ і 45˚ давав змогу добре візуалізувати і коа- гулювати верхню печеристу пазуху, розрізати капсулу спереду від пухлини (по лінії переходу її на тканину неураженого гіпофіза) та обережно відділити тканину мікроаденоми від гіпофіза та його лійки. Труднощі при видаленні мікроаденом, що містили- ся у правій чи лівій половинах аденогіпофіза (у 25 хворих) виникали на етапі здійснення гемостазу, особливо якщо пухлина щільно прилягала до стінки однієї з ПП або за її інвазії (рис. 9). Під час видалення навіть неінвазивної мікроаденоми гіпофіза у 9 (36%) хворих кюретаж тканини пухлини та відділення псев- докапсули від стінки ПП супроводжувалися масив- ною венозною кровотечею, яку швидко припиняли за допомогою гемостатичної губки. У 2 (8%) хворих мікроаденома гіпофіза інвазувала стінку ПП, після її видалення кровотеча припинена за допомогою ге- мостатичної піни «Surgiflo». Завдяки використанню у цих хворих ендоскопічної оптики з кутом огляду 30° і 45° візуалізовані стінки ПП, ділянки проростання їх пухлиною та джерела кровотечі, що забезпечило як адекватний гемостаз, так і радикальне видалення мікроаденоми гіпофіза. Рис. 9 МРТ хворої Р., 22 р. з мікроаденомою гіпофіза, що секретує АКТГ, за первинної інвазії лівої ПП. Стан: А — до операції; Б — після операції. Висновки. 1. Лише у 25% спостережень мікроаденоми гіпофіза, що секретують АКТГ, мають неускладнену мікрохірургічну анатомію. 2. Чітка візуалізація та інтраопераційна диференціація мікроаденоми та тканини гіпофіза є головною передумовою повного видалення пухлини, збереження нормальної функції аденогіпофіза, уникнення післяопераційних ускладнень. 3. Під час планування хірургічного втручання з приводу мікроаденоми гіпофіза необхідно чітко визначити топографічний варіант пухлини за даними МРТ. 4. Застосування ендоскопічної асистенції полегшує доступ до гіпофізної ямки, підвищує радикальність видалення мікроаденоми та безпечність маніпуляцій на гіпофізі. Список літератури
  1. Bochicchio D. Factors influencing the immediate and late outcome of Cushing’s disease treated by transsphenoidal surgery: a retrospective study by the European Cushing’s Disease Survey Group / D. Bochicchio, M. Losa, M. Buchfelder. European Cushing’s Disease Survey Study Group // J. Clin. Endocr. Metab. — 1995. — V. 80 — P. 3114–3120.
  2. Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, Б.А. Кадашев [и др.] // Вопросы нейрохирургии. Журн. им. Н.Н.Бурденко. — 2007. — №4. — С.42–45.
  3. Cappabianca P. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach to the sella: towards functional endoscopic pituitary surgery (FEPS) / P. Cappabianca, A. Alfieri, E. de Divitiis // Minim. Invas. Neurosurg. — 1998. — V. 4.– P. 66—73.
  4. Carrau R.L. Transnasal-transsphenoidal endoscopic surgery of the pituitary gland / R.L. Carrau, H.D. Jho, Y. Ko // Laryngoscope. — 1996. — V.106. — P. 914—918.
  5. Jho H.D. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery: experience with 50 patients / H.D. Jho, R.L. Carrau // J. Neurosurg. — 1997. — V. 87. — P. 44—51.
  6. Cappabianca P. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery / P. Cappabianca, L.M Cavallo, E. de Divitiis // Neurosurgery. — 2004. — V. 55. — P. 933—940.
  7. The long-term outcome of pituitar y irradiation after unsuccessful transsphenoidal surgery in Cushing’s disease / J. Estrada, M. Boronat, M. Mielgo [et al]. // New. Engl. J. Med. — 1997.– V. 336.– P. 215–219.
  8. Early repeat surgery for persistent Cushing’s disease / Z. Ram, L. Nieman, G.B. Cutler Jr. [et al.] // J. Neurosurg. — 1994. — V. 80. — P. 37–45.
  9. Pituitary adenomas with invasion of cavernous sinus: amagnetic resonanse imaging classification compared with surgical findings / E. Knosp, E. Steiner, K. Kitz [et al.] // Neurosurgery. — 1993. — V. 33.– P.610–618.
  10. Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза (опыт 1700 операций) / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичев, М.А. Кутин [и др.] // Вопросы нейрохирургии. Журн. им. Н.Н.Бурденко. — 2012. — №3. — С.26–33.
  11. Buurman H. Subc linic al adenomas inpostmor tem pituitaries: classification and correlations to clinical data / H. Buurman, W. Saeger // Eur. J. Endocrinol.– 2006. — V.154. — P.753–758.
  12. Aron D.C. Pituitary incidentalomas / D.C. Aron, T.A. Howlett // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am. — 2000. — N29. — P. 205.
  13. Mampalam T.J. Transsphenoidal microsurgery for Cushing’s disease. A report of 216 cases / T.J. Mampalam, J.B. Tyrrel, C.D.Wilson // Annals of Intern. Med. — 1988. — V. 109. — P. 487–493.
  14. De Divitiis E. Endoscopic pituitary surgery: anatomy and surgery of the transsphenoidal approach to the sellar region / E. De Divitiis, P. Cappabianca. — Tuttlingen: Endo-Press, — 2005. — 66 p.