(098) 886-63-10, (044) 483 96 95
(067) 232 18 42 - завідувач клініки
Київ 04050,
вул. Платона Майбороди 32,
5 корпус, 4 поверх, 402 кабінет
ПУБЛІКАЦІЇ

Клінічний випадок агресивного перебігу хвороби Кушинга у пацієнта 63 років

ДУ “Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України” Київ, Україна
Вступ. Хвороба Кушинга є досить рідкісним захворюванням і в переважній більшості випадків спричинюється кортикотропною аденомою гіпофіза. Мета. Дослідження унікального випадку агресивного перебігу хвороби Кушинга, що спричинений інвазивною кортикотропіномою у пацієнта 63 років. Матеріали і методи. Випадок агресивного перебігу хвороби Кушинга, що спричинений інвазивною кортикотропіномою у пацієнта 63 років. Методи: клініко-неврологічне обстеження, вимірювання рівнів АКТГ та кортизолу крові, рентгенографію черепу та МРТ голови. Висновки. Особливість спостереження полягає в тому, що у пацієнта чоловічої статі похилого віку виявлена агресивна АКТГ-секретуюча аденома гіпофіза з блискавичним перебігом захворювання, що не є типовим для хвороби Кушинга. Ключові слова: хвороба Кушинга, аденома гіпофіза (АГ), адренокорти- котропний гормон (АКТГ), гіперкотизолемія, інвазія кавернозного синуса, транссфеноїдальний доступ. ВСТУП Хвороба Кушинга є досить рідкісним захворюванням з розповсюдженням 2,5 – 3 випадки на міліон населення. Характерним є дебют захворювання в молодому віці з превалююванням жінок над чоловіками 5-6:1. [1,2]. Доведено, що в переважній більшості випадків причиною захворювання є кортикотропна НЕЙРОХІРУРГІЯ 117 Зб. наук. праць співробіт. НМАПО імені П.Л.Шупика 22 (1)/2013 аденома гіпофіза. В певній кількості випадків слід проводити диференційну діагностику з іншими патологічними станами, наприклад, - псевдокушингоїдний синдром, ектопічна гіперсекреція АКТГ. [3] Завдячуючи широкому впровадженню за останнім часом обстеження хворих на апаратах МРТ з високою напруженістю магнітного поля та застосуванню досліджень з внутрішньовенним контрастуванням, МР-динамічних досліджень, виявлення АКТГ- секретуючих аденом гіпофіза саме на стадії мікроаденом зросло з 49-62% у 2007-2009 рр. до 64-72% у 2010-2012 рр [4,5]. Необхідно відмітити, що АКТГ- секретуючим АГ часто приписують агресивну поведінку та інвазивність з проростанням діафрагми турецького сідла, стінки кавернозних синусів. [1,3,4,10]. Одначе, досі не показано чіткої кореляції між розмірами аденоми гіпофіза, характером її росту та агресивністю перебігу хвороби Кушинга в цілому у конкретного пацієнта. Мета - дослідження випадку, який представляться нам унікальним через стрімкий розвиток тяжкої форми хвороби Кушинга у чоловіка старше 60 років (що в літературі вважається взагалі казуистичним), а також висока агресивність верифікованої АКТГ-секретуючої аденоми гіпофіза в даному випадку [5,6]. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ Хворий Р., 63 роки, поступив в І клініку позамозкових пухлин 15.06.08 р. зі скаргами на підвищення артеріального тиску до 220/130 мм рт.ст., збіль- шення маси тіла за рахунок верхньої частини тулуба та живота на фоні витончених верхніх і нижніх кінцівок, появу широких фіолетових стрії на тулубі, руках та стегнах, набряклість і почервоніння обличчя, зниження потенції та лібідо, погане загоєння ран, схильність до виникнення підшкірних крововиливів, болі в кістках та суглобах, періодичні судоми в литковиз м’язах, сильну спрагу, часте сечопускання, головні болі в потиличній області, задишку при фізичному навантаженні, виражену загальну слабкість. Пацієнт вважав себе хворим протягом 6 місяців. Вказані симптоми наростали дуже швидко. Хворий лікувався у ендокринологічному відділенні за місцем проживання. В квітні 2008 року встановлено діагноз цукровий діабет, ІІ тип (інсулінонезалежний). Призначено терапію метформіном. Після виявлення високих цифр АКТГ хворому проведено МРТ голови, на якому виявлено аденому гіпофіза. Хворого направлено в Інститут Нейрохірургії. В соматичному статусі: вторинна артеріальна гіпертензія, ендокринно- метаболічна кардіопатія, СН І-ІІ ст.; цукровий діабет ІІ тип., середнього ступеня важкості, субкомпенсований; хронічний пієлонефрит. В ендокринному статусі: нейроендокринне ожиріння («павукоподібна» будова тіла, «місяцепо- дібне» обличчя з гіперемією щік), стрії, трофічні зміни шкіри та її придатків, еректильна дисфункція, остеопороз та патологічні переломи, судоми в литкових м’язах на фоні гіпокаліємії.. В неврологічному статусі: менінгеальних та грубих вогнищевих симптомів не виявлено. На рентгенограмі турецького сідла відмічалося збільшення його в розмірах за первинним типом та поява другого контуру дна сідла за рахунок інвазії пухлиною його лівої половини (рис. 1). Рис. 1. Рентгенографія турецького сідла На МРТ голови виявлено інвазивну ендоінфрапараселярну аденому гіпофіза, яка проростає в лівий та правий кавернозні синуси (ступінь інвазії за Кноспом ІІІ-а та IV відповідно) та поширюється в ліву половину основної пазухи (рис. 2). Рис. 2. МРТ голови: коронарний зріз На рентгенограмах хребта відмічається розповсюджений остеопороз хребців, клиновидні деформації Тh 8-9 та L2 хребців. На рентгенограмі лівої плечової кістки – ознаки «старого» перелому без зміщення. Дані лабораторних досліджень: АКТГ 242 пг/мл (!!!), кортизол крові 1552 нмоль/л, пролактин 15 нг/мл, калій крові 2,7 ммоль/л, глюкоза крові 13,4 ммоль/л; в ЗАС: питома вага 1011, лейкоцити – 17-20 в п/з, еритроцити – 6-8 в п/з, бактерії густо покривають поле зору, кетонові тіла ++, глюкоза - 1,5 %. Враховуючи клінічні прояви та дані додаткових методів обстеження, хворому був виставлений діагноз – інвазивна ендоінфрапараселярна АКТГ- секретуюча аденома гіпофіза, хвороба Кушинга, важка форма, фульмінантний перебіг. Після проведення передопераційної підготовки (хворого переведено на інсулін, призначено дезінтоксикаційну та антибактеріальну терапію, препарати калію та магнію), 19.06.08 проведено операцію – ендокапсулярне парціальне видалення аденоми гіпофіза трансназальним-транссфеноїдальним доступом. Під час доступу відмічалась висока кровоточивість слизової оболонки носового ходу та основної пазухи. В пазусі видалено 2 продольні кісткові перетинки. Турецьке сідло збільшене в розмірах, асиметричне, витончене більше у лівих відділах. При формуванні кісткового вікна відмічалася вира- жена ендоселярна гапертензія. Капсула пухлини кровоточива (особливо в області нижнього міжкавернозного синуса), частково коагульована. В задньо-лівих відділах капсули відмічається інвазія її пухлиною. З цього місця капсулу розрізано скальпелем у напрямку від центра до периферії. Тканина пухлини була щільно-еластична, сірувато-фіолетового кольору, дуже кровоточива та інвазивна, погано піддавалася кюретажу. Частину її видалено гострою кюреткою та біоптером. Відмічалося проростання аденомою лівого КС, однак, через високу кровоточивість видалити цю частину пухлини не вдалося. На залишки тканини аденоми вкладено гемостатичну губку. В ранньому післяопераційному періоді спостерігався незначний регрес симптомів хвороби: зниження артеріального тиску, посвітління обличчя, зменшення больового синдрому в кістках і суглобах. АКТГ крові на 3-тю добу знизився до 121 пг/мл, кортизол - до 1400 нмоль/л. Гістологічний діагноз – аденома гіпофіза хромофобного типу. Імуногістохімічно – кортикотропна аденома гіпофіза, Кі-67 – 8%. На морфологічних препаратах при забарвленні за Ван-Гізоном добре візуалі- зуються секреторні гранули, продукуючи АКТГ, що свідчить про дуже високу гормональну активність аденоми гіпофіза (рис. 3). Через 3 тижні хворому проведено МРТ голови, на якому виявлено рези- дуальні елементи аденоми гіпофіза біля лівого кавернозного синусу. Зважаючи на значну гіперкортикотропінемію та гіперкортизолемію, що збері- галися, хворому було рекомендовано проведення променевої терапії 50-55 Грей та постійне лікування під наглядом ендокринолога та терапевта за місцем проживання. З катамнезу відомо лише, що курс променевої терапії був відкладений через погіршення стану хворого та необхідність постійного лікування в ендокринологічному стаціонарі з корекцією гіпокаліємії та гіперглікемії. Загалом же прогноз було визнано як вкрай неблагоприємний. Рис. 3. Мікрофото. Фрагмент препарату аденоми гіпофіза забарвленої за Ван-Гізоном ВИСНОВКИ На основі описаного верифікованого клінічного спостереження агресивної кортикотропної аденоми гіпофіза у пацієнта похилого віку показана можли- вість розвитку стрімкого перебігу захворювання, хоча взагалі випадок хвороби Кушинга у чоловіка в віці 63 років слід вважати казуїстикою. До того ж, можна констатувати вкрай невисоку ефективність хірургічного лікування інвазивної кортикотропної аденом гіпофіза при несвоєчасній діагностиці захворювання та виході пухлини за межі турецького сідла з пророщенням стінок кавернозних синусів. Література
  1. Steffensen C., Bak A.M., Rubeck K.Z., Jorgensen. Epidemiology of Cushing's syndrome. J. Neuroendocrinology. 2010, 92: 1–5.
  2. Bertagna X., Guignat L., Groussin L., Bertherat Cushing's disease. J. Endocrinol Metab. 2009, 23: 607–623.
  3. Hodish I., Giordano T.J., Starkman M.N. et al. Location of ectopic adrenocortical hormone-secreting tumors causing Cushing's syndrome in the paranasal sinuses. Head Neck. 2008 Nov, 20.
  4. Bertagna X., Guignat L. Approach to the Cushing's Disease Patient With Persistent. Recurrent Hypercortisolism After Pituitary Surgery. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013, 98 (4): 1307-1318.
  5. Hofland L.J., Feelders R.A. New developments in the medical treatment of Cushing's syndrome. Endocr Relat Cancer. 2012, 19 (6): 205-223.
  6. Alves M., Paiva I., Belo F., Rebelo O., Bastos M., Carvalheiro M. Pituitary atypical adenoma or malignant corticotrophinoma? Acta Med Port. 2011, Suppl 3: 661-666.